L'analgésie, laquelle ?
Par Roxane Charbonneau-Payette
Il est maintenant temps de penser à l'analgésie post-opératoire. En effet, celle-ci revêt une grande importance puisque nous faisons face à une chirurgie orthopédique sur un chien traumatisé.
Deux protocoles d'analgésie post-opératoire sont proposés soit:
1. Combinaison d'un opioïde et d'un AINS par voie systémique:
-Oxymorphone 0.1 mg/kg IM à l'extubation, ainsi qu'à 2-3 heures et 4-6 heures post-chirurgie, puis au besoin.
-Kétoprofen 2 mg/kg IM post-chirurgie.
2. Combinaison d'un opioïde et d'un anesthésique local en épidurale:
-Morphine 0.1à 0.3 mg/kg.
-Bupivacaïne: 1à 2 mg/kg. (1 cc/5 kg de bupivacaïne 0,5%) (maximum 6 ml)
Ma question est donc celle-ci: LEQUEL EST LE MEILLEUR ET SURTOUT POURQUOI ?!?
Tout d'abord, les drogues administrées par voie parentérale ont nécessairement des effets systémiques alors que ces effets sont presque nuls lors d'épidurale puisque les drogues sont absorbées très lentement au niveau systémique. En effet, des études prouvent que les concentrations au niveau du liquide céphalorachidien et du sang sont minimes. De plus, une bonne application de la technique et la recherche d'un dosage minimal efficace réduisent les risques de propagation systémiques des drogues. C'est ainsi qu'avec notre animal traumatisé et depuis peu stabilisé de son choc hypovolémique, chez qui il est important de pouvoir suivre l'évolution de l'état général, nous choisirons presque d'emblée l'épidurale comme analgésie post-opératoire.
Bien entendu, cette "grossière" logique est corroborée par plusieurs faits tirés de la littérature (gardons en tête notre chien frappé par une voiture, avec choc hypovolémique et fracture du bassin...):
-(L'oxymorphone doit être utilisée très prudemment lors de trauma crânien, car elle peut exacerber un(e) oedème/hémorragie cérébrale et ainsi augmenter la pression intra-cranienne.)
-L'oxymorphone peut provoquer une dépression respiratoire chez les animaux débilités.
-L'oxymorphone risque de provoquer une bradycardie et une très légère diminution de la contractilité ainsi qu'une chute de la pression sanguine.
-Le kétoprofen peut masquer les signes d'une infection (inflammation, fièvre).
-Le kétoprofen inhibe l'aggrégation des plaquettes.
+La morphine en épidurale agit au niveau des recepteurs opioïdes (agoniste m u) sur les cornes dorsales de la moëlle épinière sans effet central, moteur, sensitif ni sympathique ce qui offre une excellente analgésie sans effets systémiques ni faiblesse musculaire.
+La morphine étant le moins liposoluble des opioïdes, elle subit peu d'absorption systémique et spinale.
+La morphine peut prendre plus de 90 minutes pour produire sont effet maximal (il faut donc procéder à l'épidurale juste après l'induction de l'anesthésie) et l'analgésie peut être présente pour environ 24 heures avec une seule dose.
+Une étude rétrospective démontre qu'une épidurale à la morphine effectuée lors de différentes interventions n'a provoqué des complications sévères que dans moins de 1% des cas.
+L'addition d'un anesthésique local à la morphine lors d'épidurale multiplie l'effet analgésique.
+La bupivacaïne provoque un bloc surtout sensitif mais aussi moteur pour quelques heures.
+Les bénéfices d'une épidurale sont considérés supérieurs aux inconvénients qu'elle peut provoquer.
Quels inconvénients?
-Ceux reliés à la technique (injection intra-thécale, sous-arachnoïdienne ou dans le plexus veineux, lésions spinales avec l'aiguille).
-Ceux reliés à la morphine: faiblesse du muscle détrousseur, rétention urinaire, ataxie subtile.
-Ceux reliés à la concentration plasmatique de bupivacaïne au niveau du système nerveux central: "twitching" des muscles squelettiques puis convulsions toniques-cloniques et au niveau du système cardiovasculaire: hypotension et diminution de la contractilité cardiaque.
TRUC PRATIQUE: Placer la tête du chien un peu plus haute pour éviter une migration crâniale excessive des agents.